王小明
高血压65岁 / 男 / 预约号: A0032
主诉：头痛、眩晕2天
李小华
复诊42岁 / 女 / 预约号: A0033
主诉：糖尿病复诊
张小红
初诊36岁 / 女 / 预约号: A0034
主诉：胸闷、心悸1周
赵大勇
危急58岁 / 男 / 预约号: A0035
主诉：胸痛2小时
刘芳
初诊28岁 / 女 / 预约号: A0036
主诉：腹痛、腹泻3天
王小明
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生命体征趋势
历史就诊记录
2025-06-15 心内科门诊
复诊主诉：头晕、头痛1周，加重2天。
诊断：高血压病3级（极高危）
2025-03-20 心内科门诊
复诊主诉：规律服用降压药物，无不适症状。
诊断：高血压病2级（高危）
2024-12-10 心内科门诊
初诊主诉：发现血压升高1月。
诊断：高血压病2级（高危）
用药记录
硝苯地平控释片
当前用药30mg/次，每日1次，口服
开始日期：2025-03-20
缬沙坦胶囊
当前用药80mg/次，每日1次，口服
开始日期：2025-03-20
氨氯地平片
已停用5mg/次，每日1次，口服
开始日期：2024-12-10 | 停用日期：2025-03-20
电子病历详情
门诊电子病历
主诉
头痛、眩晕2天。
现病史
患者2天前无明显诱因下出现头痛、眩晕，呈持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，无视物旋转，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无言语不利，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻等不适。今日来我院就诊，门诊以"头痛待查"收入院。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
高血压: 5年，最高血压180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mg qd，血压控制不佳。
糖尿病: 否认
冠心病: 否认
传染病史: 否认肝炎、结核等传染病史
手术外伤史: 否认
输血史: 否认
过敏史: 否认食物、药物过敏史
个人史
吸烟史: 40年，20支/日
饮酒史: 偶尔少量饮酒
职业: 退休工人
月经史: 已绝经
婚育史: 已婚，育有1子1女
家族史
父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
体格检查
体温: 36.5℃
脉搏: 78次/分
呼吸: 18次/分
血压: 160/95mmHg
一般情况: 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
血常规
2025-07-09WBC 6.8×10^9/L，RBC 4.5×10^12/L，Hb 135g/L，PLT 210×10^9/L，NEUT% 65%。
心电图
2025-07-09窦性心律，正常心电图。
头颅CT
2025-07-10未见明显异常。
初步诊断
1 高血压病3级（极高危）
2 原发性头痛
鉴别诊断
1. 脑血管意外: 患者虽有头痛、眩晕，但无肢体麻木、无力、言语不利等神经系统定位体征，头颅CT未见明显异常，故可暂不考虑。
2. 梅尼埃病: 患者无视物旋转、耳鸣、听力下降等症状，故可暂不考虑。
3. 颈椎病: 患者无颈部疼痛、僵硬，无上肢麻木、无力等症状，故可暂不考虑。
诊疗计划
1. 进一步检查: 血生化、24小时动态血压监测、心脏超声。
2. 药物治疗: 硝苯地平控释片 30mg po qd，缬沙坦胶囊 80mg po qd，阿托伐他汀钙片 20mg po qn。
3. 生活方式干预: 低盐低脂饮食，适量运动，戒烟限酒，保持心情舒畅。
4. 随访计划: 监测血压，定期复查血脂、肝肾功能，不适随诊。
检查检验申请与结果
检查检验申请记录
| 申请日期 | 检查项目 | 申请科室 | 申请医生 | 状态 | 操作 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2025-07-10 | 血常规 | 心内科 | 张医生 | 已完成 | |
| 2025-07-10 | 心电图 | 心内科 | 张医生 | 已完成 | |
| 2025-07-10 | 头颅CT | 心内科 | 张医生 | 已完成 | |
| 2025-07-10 | 血生化 | 心内科 | 张医生 | 待检查 | |
| 2025-07-10 | 24小时动态血压监测 | 心内科 | 张医生 | 已预约 |
检查检验结果详情
检查信息
检查结果
| 项目 | 结果 | 单位 | 参考范围 | 状态 |
|---|---|---|---|---|
| 白细胞计数(WBC) | 6.8 | ×10^9/L | 4.0-10.0 | |
| 红细胞计数(RBC) | 4.5 | ×10^12/L | 4.3-5.8 | |
| 血红蛋白(Hb) | 135 | g/L | 130-175 | |
| 血小板计数(PLT) | 210 | ×10^9/L | 125-350 | |
| 中性粒细胞百分比(NEUT%) | 65 | % | 40-75 |
医生结论
血常规各项指标基本正常，未见明显异常。
检查图片
历史检查检验记录
2025-06-15 心电图
检查科室: 心电图室
检查医生: 赵医生
报告日期: 2025-06-15
检查结论: 窦性心律，正常心电图
状态: 已审核
2025-03-20 心脏超声
2024-12-10 胸部X光
处方管理
处方列表
| 处方日期 | 处方编号 | 开具医生 | 状态 | 操作 |
|---|---|---|---|---|
| 2025-07-10 | RX202507100001 | 张医生 | 已审核 | |
| 2025-07-09 | RX202507090002 | 张医生 | 待审核 | |
| 2025-07-08 | RX202507080003 | 张医生 | 已作废 |
处方详情
| 药品名称 | 规格 | 用法用量 | 数量 | 单价(元) | 金额(元) |
|---|---|---|---|---|---|
| 硝苯地平控释片 | 30mg*20片/盒 | 口服 1片 每日1次 | 2 | 25.00 | 50.00 |
| 缬沙坦胶囊 | 80mg*14粒/盒 | 口服 1粒 每日1次 | 2 | 32.00 | 64.00 |
| 阿托伐他汀钙片 | 20mg*7片/盒 | 口服 1片 每日1次 | 1 | 28.00 | 28.00 |
医嘱说明
1. 按照医嘱服药，定期复查血压、肝肾功能。
2. 若出现不适症状请及时就医。
开具医生：张医生
审核医生：李医生
开具日期：2025-07-10
审核日期：2025-07-10
历史处方记录
2025-06-15 处方
开具医生: 张医生
审核医生: 李医生
审核日期: 2025-06-15
处方结论: 降压药物调整
状态: 已审核